Białystok,………………………….

UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU BADAŃ LABORATORYJNYCH

Ja niżej podpisany/a ………………………………………………………………………………………………

o numerze PESEL………………………………../

numerze dokumentu tożsamości*……………………………………

niniejszym upoważniam Pana/Panią………………………………………………………………………….

legitymujący się dokumentem tożsamości numer ……………………………………

do odbioru wszystkich wyników moich badań laboratoryjnych / badań z dnia……………….

wykonanych przez NZOZ Medyczne Laboratorium Diagnostyczne LABTEST w Białymstoku, ul. Piotrkowska 2A/lok.4, 15-439 Białystok.

Przedmiotowe upoważnienie ważne jest bezterminowo.

………………….…………………………………………………………..

czytelny podpis pacjenta upoważniającego